Kostenerstattung

Antrag auf Kostenerstattung für sog. außervertragliche Psychotherapie bei einem privat niedergelassenen Psychotherapeuten für gesetzlich Versicherte

Möglicherweise sind Sie als Kassenpatient/in schon längere Zeit aber erfolglos auf der Suche nach einem freien Therapieplatz bei einem Kassentherapeuten. In diesem Fall kommt für Sie die Behandlung bei einem privat niedergelassenen Psychotherapeuten im Rahmen der Kostenerstattung in Frage.

Bei einer Behandlung durch mich handelt es sich um eine privatärztliche Leistung. Die Kostenerstattung für außervertragliche Psychotherapie ist gesetzlich geregelt durch § 13.3 SGB V:

„Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.“

Die Rechtsprechung hält es für zumutbar, bei nicht mehr als 6 Therapeuten mit Kassenvertrag nach einem Therapieplatz gefragt zu haben und nicht mehr als 3 Monate auf einen solchen zu warten. Die Kostenzusage der Kasse muss unbedingt vor dem Beginn einer privaten Behandlung vorliegen.

Die Krankenkassen möchten die Kostenerstattung für private Behandlung („außervertragliche Psychotherapie“) möglichst vermeiden. Deshalb sind im April 2017 Neuregelungen in Kraft getreten. Diese sehen vor, dass der Versicherte sich an die Termin-Servicestelle der KV Nordrhein (Tel.: 0211 5970 8990, Öffnungszeiten Mo bis Fr: 8-12 Uhr und 15-17 Uhr) wendet. Von dort kann ein Erst-Gespräch (hier soll die Behandlungsbedürftigkeit attestiert werden, fragen Sie nach dem Formular „PTV11“) und eine sog. Akutbehandlung von 24 mal 25 Minuten vermittelt werden. Ein richtiger Therapieplatz wird dort leider nicht vermittelt. Erkundigen Sie sich bitte vor der Vereinbarung eines Erstgesprächs immer, ob auch ein freier Therapieplatz bei dem Therapeuten zeitnah zur Verfügung steht.

Leider haben diese Neuregelungen zur Folge, dass Anträge für Kostenerstattung von den Kassen derzeit zunächst meist pauschal abgelehnt werden. Es bedarf deshalb erfahrungsgemäß zur Zeit einer gewissen Hartnäckigkeit, Ihr Recht auf Kostenerstattung durchzusetzen.

Vorgehen für das Kostenerstattungsverfahren: Notieren Sie mindestens 6 Vertragstherapeuten, die sie angerufen haben in einer „Liste der Anbahnungsversuche“ mit Datum und weswegen keine Behandlung zustande gekommen ist (unzumutbare Wartezeiten länger als 3 Monate, kein Rückruf durch den Therapeuten etc.). Beantragen Sie schriftlich bei der Kasse „Kostenerstattung für außervertragliche Psychotherapie nach §13.3 SGB V“ (s. u.). Fügen Sie Ihre Liste der Anbahnungsversuche und eine Überweisung des Hausarztes bzw. das Formular PTV11 ihrem Schreiben bei. Teilen Sie mir mit, wenn Sie den Antrag gestellt haben. Die Kasse bekommt dann von mir Qualifikationsnachweise zugeschickt. Die Kasse genehmigt die Kostenübernahme für 4 sog. probatorische Sitzungen (Probesitzungen). Im Rahmen der 4 Probesitzungen erstelle ich einen Bericht an den Gutachter der Krankenkasse zur Genehmigung weiterer Sitzungen (bis zu 60). Erteilen Sie mir eine sog. Abtretungserklärung, so kann ich direkt mit der Kasse abrechnen. Für Sie entstehen dann keine Kosten.

Musterantrag an die gesetzliche Krankenkasse: Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich Kostenerstattung für außervertragliche Psychotherapie nach §13.3 SGB V bei Herrn Dr. med. Peter Sieth, der sofort einen Therapieplatz bereitstellen kann. Ich habe mich intensiv, aber leider vergeblich um einen zeitnahen Therapieplatz bei einem Kassentherapeuten bemüht. Eine Liste der Ablehnungen und die Überweisung durch meinen Hausarzt habe ich beigefügt. Mit freundlichen Grüßen